《延边州健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》政策解读

一、《实施方案》在减轻困难群众和大病患者医疗费用负担上的总体考虑是什么？

《实施方案》坚持以人民为中心的工作总基调，坚持共同富裕方向，坚守基本保障，推动民生改善更可持续。

（一）聚焦一个目标。即聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。

（二）增强三重保障。即增强基本医保、大病保险、医疗救助综合保障功能。

（三）促进多方衔接。即促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展，有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

二、针对困难群众和大病患者的医疗费用负担，《实施方案》明确了哪些救助措施？

（一）细化救助对象范围，明确 “救助谁”。

户籍在延边州内的困难职工（含退休人员）和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。

一类人员：特困人员。

二类人员：低保对象、返贫致贫人口。

三类人员：低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下称农村易返贫致贫人口）。

四类人员：不符合上述三类人员条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（因病致贫重病患者）。

（二）对照救助对象标准，明确“谁确定”。

特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员由民政部门确定。

返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口由乡村振兴部门确定（据了解，目前，省乡村振兴局将农村易返贫致贫人口分为脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、因病易致贫返贫户等类别。）

不符合前三类人员条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（因病致贫重病患者），由民政会同医保等相关部门确定。

（三）界定救助费用范围，明确“救什么”。

《实施方案》明确医疗救助用于保障困难群众政策范围内基本医疗需求。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需要长期门诊治疗的费用。并将基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用（含乙类个人自付部分），按规定纳入救助保障。

（四）合理确定救助水平，明确“救多少”。

将按照救助对象家庭困难程度，分类设定住院救助标准。

一类人员：

1.起付标准：不设

2.救助比例：按100%比例救助

3.救助限额：年度救助限额为3万元

二类人员：

1.起付标准：不设

2.救助比例：按70%比例救助

3.救助限额：年度救助限额为2万元

三类人员：

1.起付标准：2000元

2.救助比例：按40%比例救助

3.救助限额：年度救助限额为1万元

四类人员：

1.起付标准：5000元

2.救助比例：按30%比例救助

3.救助限额：年度救助限额为1万元

三、如何发挥好基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障功能？

《实施方案》就强化三重制度综合保障作了两个方面的制度设计。

（一）困难群众应保尽保

对困难群众参加城乡居民基本医保，给予分类资助。其中，一类人员给予全额资助；二类人员给予定额资助。过渡期内脱贫不稳定且纳入相关部门农村低收入人口监测范围的，参照低保对象给予同等定额资助。

（二）三重制度互补衔接

1.基本医保。发挥主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障。

2.大病保险。增强减负功能，过渡期内对一类人员、二类人员实施大病保险倾斜支付政策，发挥补充保障作用。

3.医疗救助。夯实托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。

四、针对夯实医疗救助托底保障功能，《实施方案》明确了哪些托底保障措施？

（一）实施门诊慢性病、特殊疾病救助

在保障住院相关待遇的基础上，医疗救助对门诊发生的费用给予制度安排：

1.门诊慢性病救助比例及起付线：

一类人员按照100%比例救助,二类人员按照50%比例救助,救助限额均为800元;三类、四类人员暂不实行救助。

2.特殊疾病救助和特药：

各类别救助对象发生的特殊疾病和特药的救助标准参照相应住院救助标准执行。

（二）实施倾斜救助

1.对规范转诊且在省域内就医的一、二类救助人员，经三重制度综合保障后政策范围内达到年度救助限额的，一类人员给予每人每年一次性支付3000元倾斜救助，二类人员给予每人每年一次性支付2000元倾斜救助。倾斜救助不计入年度救助限额。

2.救助对象中的14周岁（含）以下儿童，住院救助比例上浮10%。

3.孤儿参照特困人员给予门诊慢特病、特药及住院的同等救助待遇。

五、在防范和化解因病致贫返贫方面，《实施方案》采取了哪些措施？

（一）强化高额医疗费用支出预警监测，提升救助精准性。

在加强医疗对象信息动态管理的同时。分类健全因病致贫和因病返贫预警机制，重点监测对经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口，加强部门间信息共享，协同做好风险研判和处置。

（二）全面建立依申请救助机制，提升救助时效性。

对认定为一类、二类、三类人员的，纳入“一站式”结算，直接给予医疗救助。对第四类人员（因病致贫重病患者）通过依申请方式实行救助，救助对象履行个人申请、乡镇（街道）受理及初审、县（市）民政部门会同相关部门认定身份类别、县（市）医保部门按规定审批的程序，畅通申请救助渠道，增强救助时效性。

六、社会力量如何参与救助保障？

一是发展壮大慈善救助，发挥好补充救助作用。

二是鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，支持商业健康保险发展，满足群众基本医疗保障以外的保障需求。

来源：延边州人民政府官方网站